Cirrose Hepática e Transplante de Fígado
Mortalidade por cirrose hepática nos EUA = 34 mil / ano
Transplante de Fígado (TF) deve ser indicado para insuficiência hepática aguda ou hepatopatia crônica avançada:
Indicações de Transplantes de Fígado
Insuficiência Hepática Aguda
Complicações da Cirrose Hepática
ascite
HDA por hipertensão portal refratária
encefalopatia
câncer de fígado
Doenças Metabólicas
deficiência de alfa-1-antitripsina
amiloidose
depósito de glicogênio
hemocromatose
oxalúria primária
doença de Wilson
Complicações Sistêmicas da Hepatopatia Crônica
síndrome hepatopulmonar
hipertensão portopulmonar
O TF não deve ser indicado quando a doença é adequadamente compensada com medicações ou alterações de hábitos. Exemplos disto são a interrupção do alcoolismo, antivirais para cirrose hepática pelo VHB ou corticóides para hepatite autoimune, situações nas quais pode haver grande melhora do quadro clínico com o tratamento adequado.
Em casos de doenças como cirrose biliar primária (CBP) ou colangite esclerosante primária (CEP), existem modelos prognósticos que podem ser utilizados.
Em casos de cirroses de outras etiologias, existem os scores MELD e Child-Pugh que são importantes indicadores de sobrevida. MELD de 6 indica sobrevida em 3 meses de 90% enquanto MELD de 40 indica sobrevida em 3 meses de 7%.
Pacientes com MELD < 15 sem outras complicações não contempladas neste score, não apresentam vantagens quando analisados riscos e benefícios do transplante. Hiponatremia em cirróticos é um indicador de gravidade recentemente incorporado no MELD que passou a ser chamado de MELD-Na+, com objetivo de melhorar a alocação e reduzir a mortalidade em lista de espera. Recomendações AASLD / AST 1) Avaliação para transplante de fígado: cirróticos com descompensações (ascite, encefalopatia, HDA) ou MELD ≥ 15 2) A etiologia da doença hepática deve ser tratada antes do transplante 3) Candidatos a transplante de fígado com piora renal ou outro sinal de descompensação hepática devem ser avaliados pela equipe de transplante. Fatores Complicadores do Transplante Obesidade A classificação da obesidade é feita pelo IMC (peso/altura²) : 25 a 29,9 – sobrepeso 30 a 34,9 – obesidade grau I 35 a 39,9 – obesidade grau II ≥ 40 – obesidade grau III Obesidade aumenta o risco de complicações após o transplante de fígado. Recomendações AASLD / AST 1) Pacientes obesos necessitam acompanhamento nutricional antes do transplante; 2) Obesidade classe III (IMC > 40) é uma contra-indicação relativa ao transplante de fígado
Doença Coronariana
Apesar do hepatopata ter menores níveis pressóricos e menores níveis de colesterol, apresenta pelo menos a mesma incidência de doença coronariana em relação à população normal. Por este motivo, indica-se testes não invasivos de avaliação como ecocardiograma com stress farmacológico utilizando-se adenosina, dipiridamol ou dobutamina.
Evita-se o cateterismo como o exame inicial pelos riscos de sangramento no local da punção além de piora da função renal pelo uso do contraste.
Em caso de estenose coronariana > 70%, recomenda-se revascularização antes do transplante, utilizando-se implante de stents em vez de cirurgias cardíacas cuja morbidade em cirróticos é muito alta. Stents revestidos são recomendados para que não sejam utilizados potentes antiagregantes plaquetários que podem aumentar o sangramento durante o transplante.
Recomendações AASLD / AST
1) Ecocardiograma com stress é recomendado em candidatos a transplante de fígado e cateterismo apenas em casos seletivos;
2) Estenose coronariana > 70 necessita revascularização em candidatos a transplante de fígado
Idade
Idade fisiológica supera idade cronológica na indicação de transplante de fígado.
Recomendações AASLD / AST
1) Na ausência de comorbidade significativas, pacientes acima de 70 anos podem ser submetidos a transplante de fígado apesar de sobrevida menor que nos pacientes mais jovens
Hipertensão Pulmonar
PAM pulmonar (PAMP) ≥ 25 mmHg ocorre na hipertensão portopulmonar (HPP), detectada em 4 a 8% dos candidatos a transplante de fígado.
HPP leve (PAMP < 35 mmHg) não traz prejuízos ao transplante de fígado mas HPP moderada (PAMP ≥ 35 mmHg) ou grave (PAMP ≥ 45 mmHg) indicam elevada mortalidade após transplante de fígado. A mortalidade num estudo na Mayo Clínic foi 50% com PAMP ≥ 35 mmHg e 100% com PAMP ≥ 50 mmHg. Outras causas de hipertensão pulmonar devem ser excluídas antes do diagnóstico de HPP. O diagnóstico inicial é proposto pelo ecocardiograma que avalia elevada pressão no ventrículo direito e confirmado no cateterismo (Swan-Ganz) que demonstra PAPM ≥ 35 mmHg associado a elevada resistência vascular pulmonar (RVP ≥ 240 dynes.s.cm) e pressão capilar pulmonar (PCP) ≤ 15 mmHg. Caso a PAMP possa ser reduzida por tratamento com vasodilatadores no pré-operatório para valores menores que 35 mmHg e RVP < 400 dynes.s.cm, o transplante de fígado pode ser realizado com resultados favoráveis. Recomendações AASLD / AST 1) HPP deve ser excluída nos candidatos a transplante de fígado através da ecocardiografia. Pressão sistólica ventricular direita ≥ 45 mmHg indicam cateterismo para medidas de pressões invasivas; 2) HPP deve ser tratada quando PAMP ≥ 35 mmHg com drogas vasodilatadoras; 3) O transplante de fígado pode ser oferecido quando PAMP for menor que 35 mmHg. Síndrome Hepatopulmonar Síndrome Hepatopulmonar (SHP) resulta da dilatação microvascular intrapulmonar em pacientes com hepatopatia crônica e/ou hipertensão portal, levando a hipoxigenação arterial. Shunts intrapulmonares podem ser demonstrados por ecocardiografia com contraste ou por cintilografia com TC99. SHP é encontrada em 5 a 32% dos candidatos a transplante de fígado adultos se seus portadores são muito beneficiados após transplante de fígado, com reversão completa do quadro após 6 meses da cirurgia. Entretanto, nos portadores de SHP grave com PaO2 pré-operatória < 50 mmHg, a mortalidade após o transplante de fígado é elevada. Pacientes com oximetria de pulso indicando Sat O2 < 96% ao nível do mar devem ser investigados quando a SHP. A resposta à inalação de O2 a 100% não influencia o resultado após o transplante. Recomendações AASLD / AST 1) SHP é relativamente comum e deve ser rastreada por oximetria de pulso; 2) SHP grave aumenta a mortalidade no pré e pós transplante de fígado Disfunção Renal Definição: Lesão renal aguda (inclui todas as causas de redução da função renal agudamente) – aumento da creatinina > 50% do basal, ou aumento ≥ 0,3 mg/dl em 48 h.
Doença renal crônica – ritmo de filtração glomerular (RFG) < 60 ml/min calculado utilizando a fórmula MDRD6 a presença de disfunção renal no cirrótico piora muito seu prognóstico pré e pós-transplante de fígado. O diagnóstico de insuficiência renal no cirrótico nem sempre é simples e inclui diferencial entre sepse, hipovolemia, doença parenquimatosa renal e síndrome hepatorrenal (SHR). Desde a introdução do MELD, aumento o número de transplantes simultâneos de fígado e rim. Reuniões de especialistas sancionaram as seguintes indicações para esta modalidade de transplante: 1) Doença renal terminal (exclui SHR) com cirrose; 2) Hepatopatia crônica com nefropatia crônica e RFG < 30 ml/min; 3) Insuficiência renal aguda ou SHR com creatinina > 2 mg/dl e diálise ≥ 8 semanas;
4) Hepatopatia crônica e nefropatia crônica com biópsia renal mostrando > 30% de glomeruloesclerose ou > 30% de fibrose
Recomendações AASLD / AST
1) Disfunção renal merece rigorosa avaliação pré-transplante para determinação de etiologia e prognóstico;
2) Transplante simultâneo de fígado e rim é indicado para candidatos a transplante nos com nefropatia crônica com RFG < 30 ml/min ou insuf renal aguda com diálise > 8 semanas ou presença de extensa glomeruloesclerose
Tabagismo
Aumenta complicações cardiovasculares e trombose da artéria hepática após transplante de fígado, com redução do risco quando o tabagismo é interrompido por pelo menos 2 anos antes da cirurgia.
Câncer de orofaringe e outros tipos de câncer também ocorrem em fumantes após o transplante.
Alguns programas de transplantes consideram a interrupção do tabagismo obrigatória para a inclusão do paciente em lista de espera, e solicitam screening seriado de nicotina para comprovar a interrupção deste hábito.
Recomendações AASLD / AST
1) Tabagismo deve ser proibido a candidatos a transplante de fígado
Câncer ExtraHepático
O intervalo entre o diagnóstico e o tratamento assim como o tempo decorrido para inclusão em lista de espera para transplante de fígado varia de acordo com o tipo de câncer.
O site www.ipittr.com pode servir como guia para orientar o seguimento de pacientes candidatos a transplante de fígado com história de neoplasia extra-hepática.
Todos os candidatos a transplante de fígado devem fazer screening para câncer de acordo com sua idade e fatores de risco.
Recomendações AASLD / AST
1) Candidatos a transplante de fígado com neoplasia prévia extra-hepática devem receber tratamento definitivo e ter adequado tempo livre de tumor antes de ser incluído em lista de espera;
2) Candidatos a transplante de fígado devem submeter-se a screening de câncer de acordo com sua idade e fatores de risco
Doenças Infecciosas
As principais infecções em cirróticos são: PBE, pneumonia, ITU e infecções de corrente sanguínea.
Infecções devem ser tratadas antes do transplante de fígado.
Infecções virais também devem ser investigadas e como parte do protocolo são solicitados:
HBV, HCV, HIV, EBV, CMV, Lues, TB
Hepatite A e B devem ser previnidas com vacinação naqueles com sorologia negativa.
Se for identificada TB, esta deve ser tratada no pré-transplante com isoniazida, piridoxina e rifampicina.
Em áreas endêmicas para Coccidiomycosis indica-se profilaxia prolongada com fluconazole no pós-transplante.
Áreas endêmicas para Strongyloides devem administrar Ivermectina antes do transplante.
As seguintes vacinas são recomendadas pré-transplante:
Pneumococos, Influenza, Difteria, Pertussis e Tétano
Vacinas com vírus vivo atenuado, com risco após transplante, que devem ser providenciadas no pré, sempre que indicadas:
Cachumba, Sarampo, Rubéola, Varicela, Hérpes Zoster
Vacina contra HPV é indicada em homens e mulheres com faixa etária entre 9 e 26 anos.
Avaliação odontológica pré-transplante é muito importante
Recomendações AASLD/AST
1) Candidatos a transplante de fígado devem realizar investigação para infecções bacterianas, virais e fúngicas antes do transplante;
2) TB latente deve ser tratada antes do transplante;
3) Vacinações pré-transplante: pneumococos, influenz, difteria, pertussis e tétano;
4) Vacinas com vírus atenuados se indicadas devem ser realizadas antes do transplante: caxumba , sarampo , rubéola e varicela
Nutrição
A desnutrição piora o resultado do transplante.
IMC < 18,5 é um sinai de mau prognóstico. A gravidade da perda muscular pode ser mascarada pela ascite e obesidade. Acima de 70% dos cirróticos têm caquexia. DM e HIperlipidemia devem ser controlados antes do transplante, com especial atenção ao uso de hipoglicemiantes orais pelo risco de hipoglicemias em cirróticos. Recomendações AASLD/AST 1) Todo candidato a transplante de fígado deve ser submetido a avaliação nutricional Doenças Ósseas Osteoporose acomete acima de 55% dos cirróticos como consequência de sedentarismo, desnutrição, hipogonadismo, colestase crônica e abuso de álcool. Osteoporose ocorre com mais frequência em pacientes colestáticos e em portadores de hepatites autoimunes em uso de corticóides. Densitometria Óssea, dosagem de cálcio e vitamina D devem ser realizados pré-transplante. Nos primeiros 3 meses após o transplante, o uso de corticóides acentua a perda óssea, aumentando o risco de fraturas, situação que é normalizada após 2 anos. Bifosfonatos podem ser utilizados em cirróticos embora sejam descritos riscos de sangramentos de VE com preparações orais assim como necroses isquêmicas da mandíbula. Recomendações AASLD/AST 1) Densitometria deve fazer parte dos exames pré-transplante e tratamento da osteoporose deve ser iniciado nos candidatos a transplante de fígado HIV Transplante de fígado pode ser realizado em portadores de HIV com contagem de CD4 > 100/ul e carga viral negativa, que tolerem tratamento com regimes antirretrovirais.
Coinfectados HIV-HCV tem piores resultados pela progressão do HCV após o transplante.
Fatores de pior prognóstico são: IMC < 21, transplante combinado de fígado e rim e idade avançada do doador Recomendações AASLD/AST 1) Pacientes com HIV com boa imunidade e carga viral negativa podem ser submetidos a transplante de fígado Avaliação Psicossocial Candidatos a transplante de fígado devem ter: Aderência ao tratamento Adequado suporte de cuidadores Ausência de vícios (álcool, tabaco e drogas ilícitas) ou mesmo doenças psiquiátricas que coloquem em risco a aderência ao tratamento. Transplante em usuários de maconha é controverso. Recomendações AASLD/AST 1) Candidatos a transplante de fígado devem ter avaliação do estado mental e psicossocial; 2) Pacientes em uso de methadona não devem interromper seu uso antes do transplante; 3) Pacientes devem ter adequado suporte de cuidadores para prover o necessário no pré e pós-transplante Hepatite C É a principal indicação de transplante de fígado no mundo ocidental. Todos os pacientes com carga viral positiva tem seu novo fígado reinfectados logo após o transplante. Num prazo de 5 a 10 anos após o transplante, 20 a 30% dos pacientes apresentarão cirrose novamente e 10% necessitarão de novo transplante. A melhor conduta em portadores de hepatite C é a eliminação do vírus no pré-operatório. Entretanto, a tolerância ao tratamento com interferon pode não ser muito boa. Publicação recente sobre tratamento da hepatite C pré-transplante com regime livre de interferon utilizando sofosbuvir e ribavirina mostrou eliminação da carga viral e redução da recidiva do HCV pós-transplante. Retransplante por recorrência do HCV é controverso principalmente se o paciente persiste virêmico desenvolveu fibrose colestática ou cirrose descompensada antes de 5 anos após o primeiro transplante. Recomendações AASLD/AST 1) Pacientes com hepatite C têm a mesma indicação de transplante que os portadores de outras causas de cirrose; 2) O tratamento antiviral pré-operatório reduz a recidiva e melhora os resultados após o transplante Hepatite B O advento de antivirais melhorou o resultado do transplante na hepatite B. O tratamento pré-transplante é importante para evitar reinfecção. O uso de antivirais de HBIG tornou a recidiva e a necessidade de retransplante por reinfecção raras. Antivirais reduziram a descompensação hepática dos portadores de hepatite B tornando a ocorrência de HCC a complicação mais frequente que indica o transplante. Recomendações AASLD/AST 1) Portadores de hepatite B devem ser tratados com antivirais antes do transplante e manter investigação e vigilância da recidiva no pós-transplante Hepatite Autoimune Tratamentos com corticoide proporcionam remissão e sobrevida acima de 10 anos em 80 a 90% dos pacientes. Cirrose hepática descompensada e insuficiência hepática aguda permanecem indicações de transplante de fígado. A sobrevida após o transplante é satisfatória, atingindo 75% após 5 a 10 anos. Fatores associados a evolução desfavorável e necessidade de transplante em portadores de hepatite autoimune tipo I são persistência de transaminases elevadas, idade jovem, MELD > 12, múltiplas recorrências .
Administração de corticóides em insuficiência hepática aguda de origem autoimune é controversa e reservada para doenças menos graves (MELD < 28). Recomendações AASLD/AST 1) Transplante pode ser oferecido em cirrose autoimune descompensada ou que não responde ao tratamento clínico; 2) Deve-se indicar transplante em caso de insuficiência hepática aguda. Cirrose Biliar Primária Ursacol melhorou o prognóstico da cirrose biliar primária. Indica-se o transplante em portadores de hipertensão portal grave não tratável com medicações ou intervenções e prurido refratário a tratamento clínico. O resultado do transplante é ótimo e atinge 80 a 85% de sucesso após 5 anos. Recomendações AASLD/AST 1) Indica-se transplante em CBP descompensada; 2) Prurido refratário também deve ser indicação de transplante de fígado Colangite Esclerosante Primária não há medicações eficazes para CEP. Descompensações devem ser tratadas com transplante de fígado. Colangites recorrentes e colangiocarcinoma são outras condições que indicam transplante e devem ser enquadradas nas exceções do MELD. O resultado após transplante é muito bom com sobrevida de 90% após 5 anos. Anastomose bíleo-digestiva é recomendada com ressecção da via biliar distal para evitar colangiocarcinoma de novo, embora anastomose ducto-ducto tem sido recomendada por alguns autores quando a via biliar distal está preservada. Doença inflamatória intestinal deve ser tratada e compensada antes do transplante e colonoscopias anuais ou a cada 2 anos devem ser realizadas após o transplante para prevenção de câncer colorretal. Recomendações AASLD/AST 1) Transplante é eficaz para tratamento de CEP descompensada incluindo com surtos de colangite e sepse; 2) Colonoscopias anuais devem ser feitas no pré e pós transplante quando houver DII pelo alto risco de câncer colorretal Doença Hepática Alcoólica É a segunda mais comum indicação de transplante de fígado. Recentes publicações mostram perda de enxerto por recidiva do álcool em 2% após 10 anos. Entretanto, pacientes com alcoolismo necessitam avaliação psicossocial antes do transplante. O período de abstinência de 6 meses exigido antes do transplante visa a avaliação da recuperação da função hepática e da capacidade de interrupção do hábito. Para pacientes com hepatite alcoólica aguda sem chances de recuperação, o transplante pode ser oferecido mesmo antes de 6 meses de abstinência com bons resultados. Abstinência isolada não previne recidiva do alcoolismo e portanto os pacientes devem seguir acompanhamento psicossocial. Dois estudos recentes mostraram manutenção da ingesta de álcool por 25% dos pacientes listados para transplante de fígado. Recomendações AASLD/AST 1) A avaliação psicossocial deve iniciar o mais breve possível 2) A monitoração da ingesta de álcool deve ser parte do plano terapêutico Insuficiência Hepática Aguda É o desenvolvimento de encefalopatia e coagulopatia (INR > 1,5) em pacientes sem doença hepática pre-existente.
Metade dos casos ocorrem por acetaminofen.
Existem vários modelos prognósticos (kings College, Clichy, MELD) mas a decisão pelo transplante ainda é individual.
Critérios americanos incluem 1 dos seguintes no paciente com IHA na UTI:
1) Ventilação mecânica
2) Hemodiálise ou hemofiltração
3) INR ≥ 2 em paciente com encefalopatia em até 8 semanas após início dos sintomas de doença hepática
O resultado do transplante é pior que nos pacientes com cirrose pelas complicações infecciosas ou neurológicas.
Contra-indicações:
1) Edema cerebral intratável com pressão de perfusão cerebral < 40 mmHg por mais de 2 horas; 2) Outras evidências de complicações neurológicas irreversíveis (AVCH); 3) Infecção não controlada; 4) Altas doses de DVA; 5) Outras evidências de instabilidade clínica como FiO2 elevada Recomendações AASLD/AST 1) Pacientes com IHA deve ser transferido para um centro de transplante rapidamente; 2) Overdose por acetaminofen deve ter acompanhamento psicossocial Hepatocarcinoma É uma indicação crescente de transplante de fígado. Critérios de Milão (1 lesão ≤ 5 cm ou até 3 lesões ≤ 3 cm, sem doença extra-hepática) resultam numa sobrevida em 4 anos de 75%, 83% livres de tumor. O estadiamento deve ser feito com Tomografia de Tórax e Cintilografia Óssea. Pacientes com HCC são inseridos na lista de espera com pontuação especial. Pacientes que excedem Critérios de Milão podem ser transplantados desde que dentro dos Critérios de São Francisco, sem pontuação especial. Tumores além dos Critérios de Milão podem ser submetidos a downstaging (redução da lesão) por terapias locorregionais que são indicadas conforme o tempo estimado de espera e com a classificação funcional (MELD). Recomendações AASLD/AST 1) O transplante de fígado é eficaz para HCC dentro dos Critérios de Milão; 2) O transplante de fígado pode ser realizado para pacientes além dos Critérios de Milão através de downstaging Colangiocarcinoma Pode ser tratado pelo transplante quando intra-hepático e quando extra-hepático desde que acima do cístico, quando irressecável por invasão de estruturas hilares ou pela doença hepática coexistente, geralmente Colangite Esclerosante Primária. Extender o tratamento com duodenopancreatetomia associada não melhorou os resultados. O emprego de radio e quimioterapia neoadjuvantes aumentaram a sobrevida em 5 anos de < 30% para 80%. Recente estudo apresentou o resultado de 214 transplantes com quimio e radioterapia neoadjuvantes realizados em 12 centros de transplantes e mostrou sobrevida aceitável em 5 anos: 53% intention to treat; 65% após transplante; dropout 11,5% a cada 3 meses. Recomendações AASLD/AST 1) Colangiocarcinomas precoces irressecáveis podem ser submetidos a transplantes de fígado com radio e quimioterapias adjuvantes; Doenças Metabólicas As mais comuns são NASH, deficiência de alfa-1-antitripsin, hemocromatose, doença de Wilson. NASH Inclui um espectro de doenças, da esteatose à cirrose. 30% dos adultos tem esteatose e 12% NASH. 30% dos casos com NASH desenvolverão fibrose e 10% cirrose após 5 anos. NASH predispõe a HCC na presença ou ausência de cirrose. É a terceira maior indicação de transplante de fígado. Os principais problemas após o transplante são cardiovasculares e renais. Ocorre em 10 a 40% após transplante mas apenas 10% desenvolvem fibrose ou cirrose 10 anos após o transplante. Recomendações AASLD/AST 1) O transplante de fígado é eficaz no tratamento da NASH Deficiência de alfa-1-antitripsina A prevalência de doença hepática em adultos varia de 2 a 43% e parece aumentar com a idade. Estudos em autópsias mostram cerca de 50% de cirrose e 28% de HCC. Corresponde a 1% das indicações de transplante de fígado. As sobrevidas de pacientes e enxerto são excelentes após 5 anos (83% e 77%). Doença pulmonar concomitante pode excluir do transplante. Recomendações AASLD/AST 1) Transplante de fígado está indicado em cirróticos por deficiência de alfa-1-antitrypsina; 2) Deve ser feito rastreamento para exclusão de doença pulmonar concomitante. Hemocromatose apesar da maioria dos homozigotos C282Y acumularem ferro no fígado, apenas 4 a 6% parecem desenvolver cirrose. Flebotomias terapêuticas podem prevenir cirrose e suas complicações. HCC desenvolve-se em 6% dos homens afetados e 1,5% das mulheres, na presença (mais frequente) ou ausência (mais raro) de cirrose. Raramente coexiste com outras causas de elevação do ferro hepático (esteatose, HCV, álcool por ex) Causa incomum de indicação de transplante de fígado (0,5 a 1%). Os resultados são inferiores às outras etiologias por aumento das complicações cardiovasculares e infecciosas. Entretanto, as flebotomias com redução do ferro no pré-transplante melhora os resultados igualando-os com outras etiologias. Recomendações AASLD/AST 1) O transplante de fígado é indicado no tratamento da cirrose por hemocromatose descompensada; 2) Deve-se reduzir o ferro no pré-transplante nos pacientes com hemocromatose em lista de espera. Doença de Wilson Suas manifestações hepáticas podem se: hepatite aguda ou crônica, cirrose e insuficiência hepática aguda. Pode também apresentar-se com sintomas neurológicos, anemia hemolítica e insuficiência renal. Muitos mas não todos pacientes com hepatopatia crônica têm níveis baixos de ceruloplasmina e o diagnóstico é feito por achados clínicos e bioquímicos. A proporção da FA/BT cominada com AST/ALT tem elevada sensibilidade e especificidade. A quelação e remoção do cobre são efetivas durante o tratamento. O transplante está indicado nos casos descompensados. O resultado do transplante é excelente. A maioria das anormalidades metabólicas, incluindo insuficiência renal, melhoram após o transplante. Na presença de lesões neurológicas graves o transplante é controverso. Recomendações AASLD/AST 1) Transplante de fígado está indicado na IHA por doença de Wilson; 2) Transplante de fígado está indicado na cirrose descompensada que não responde a tratamento clínico; 3) O transplante de fígado não melhora o prognóstico neurológico. Amiloidose Hereditária Doença hereditária, autossômica. A mais comum é o PAF (polineuropatia amiloidotica familial) que resulta da mutação na transterritina na forma autossômica dominante. 80% dos pacientes submetidos a transplante de fígado tem mutação Val30Met no gene transterritina. Os achados clínicos incluem alterações sensitivas e motoras decorrentes de polineuropatia, disfunção autonômica, arritmia cardíaca e ocular. Ocorre insuficiência renal em menos de 50%. A sobrevida após 5 anos com transplante de fígado é > 80%.
O transplante não reverte a neuropatia mas pode estabilizá-la.
Os melhores resultados ocorrem em pacientes com menos de 50 anos, curta duração e gravidade leve.
A evolução é melhor quando há mutação Val30Met em relação a quando não há.
O fígado explantado pode ser utilizado em transplante dominó mas pode ocorrer recidiva da PAF após 5 a 10 anos.
Quando há proteinúria e piora da nefropatia por amiloidose renal deve-se pesquisar mutação do gene fibrinogênio de cadeia alfa. Nestes casos indica-se transplante de fígado e rim.
Recomendações AASLD/AST
1) Transplante de fígado deve ser considerado na PAF precocemente;
Hiperoxalúria Primária
Hiperoxalúria primária tipo 1 é rara (3 casos por milhão hab), autossômica recessiva, causada por um defeito na aminotransferase alanina glyoxylada hepática que prejudica o metabolismo do glyoxilato para glycina am resulta na superprodução de oxalato e glycolato.
O quadro clínico é heterogênio, com urolitíases recorrentes e/ou progressiva nefrocalcinose que comumente levam a insuficiência renal em idades jovens, entre 20 e 40 anos.
O tratamento medicamentoso reduz ou normaliza a excreção de oxalato em 30% dos pacientes e pode prevenir progressão da doença na fase inicial.
O transplante de fígado precoce pode prevenir a insuficiência renal mas o transplante mais comum é o combinado fígado-rim.
Recomendações AASLD/AST
1) Transplante de fígado preemptivo ou combinado com o renal curam a hiperoxalúria tipo 1 e devem ser considerados em pacientes em resposta a tratamento clínico;
Exceções MELD
1) Budd-Chiari na forma fulminante e crônica;
2) Doença hepática policística;
3) Prurido;
4) Hiperoxalúria primária, PAF e fibrose cística com deterioração pulmonar;
5) Síndrome hepatopulmonar;
6) Síndrome “Small for Size”;
7) Telangectasia hemorrágica hereditária;
8) Hemangioendotelioma;
9) Metástases de tumor neuroendócrino
Receptores de transplante de fígado com doador vivo tem mortalidade em lista de espera menor que receptores de transplante de fígado com doador falecido.
Transplante de Fígado com doador vivo deve ser oferecido quando não há expectativa de transplante com doador falecido a curto prazo ou num período compatível com a gravidade da doença.
Hepatology, fevereiro 2014.
