Drogas Vasoativas (DVA) para tratamento de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) por Varizes de Esôfago (VE), Varizes Esôfago-Gástricas (VEG) e Varizes Gástricas (VG)
HDA ainda é a principal causa de morte em cirróticos.
3 DVAs (terlipressina – TLP, somatostatina-SMT e octreotídeo-OCT) desempenham papel importante no controle das HDAs por VE, reduzindo o fluxo e a pressão portal.
Wells e cols (2012) mostraram a associação das DVAs com redução da mortalidade e transfusões assim como melhor controle do sangramento.
O melhor resultado é obtido associando-se o tratamento endoscópico com o farmacológico quando comparados endoscópico e farmacológico isoladamente, segundo vários estudos.
Assim, é consensual o uso associado de DVA e endoscopia, iniciando-se o mais precoce as DVAs logo após o diagnóstico de HDA, mesmo antes do tratamento endoscópico (BAVENO IV J Hepatol 2005).
Em relação ao tratamento endoscópico, já é bem conhecida a superioridade da ligadura elástica sobre a escleroterapia endoscópica.
Das DVA, a TLP foi a única que, nos estudos comparativos a placebo, mostrou superioridade em termos de sobrevida.
Onze centros coreanos realizaram estudo randomizado envolvendo 780 pacientes e compararam a eficácia destas 3 medicações no tratamento de cirróticos com HDA por VE. A doença hepática mais comum era a cirrose alcoólica (56%), seguida por hepatite B (31%) e a maioria dos pacientes eram Child-Pugh B (42%) ou C (33%).
TLP (n= 261): 2 mg em bolus seguido de 1 mg 6/6 h por 5 dias
SMT (n=259): 250 mcg em bolus seguido de 250 mcg / hora em infusão contínua por 5 dias
OCT (n=260): 50 mcg em bolus seguido de 25 mcg / h em infusão contínua por 5 dias
Após a administração da DVA e ressuscitação do paciente, realizou-se EDA com ligadura ou EDA com cianoacrilato para varizes gástricas ou esôfago-gástricas. O local mais frequente de sangramento foram as VE (71%) seguidas de VEG tipo 1 (12%), VEG tipo 2 (8%), VG 4 % e local não definido 5%.
No momento da EDA havia sangramento ativo em 46% dos casos (TLP 46%, SMT 46,2% e OCT 46,5%).
O controle do tratamento utilizando-se todos os recursos por uma ou mais vezes, foi obtido em 88,5% (TLP 89,7%, SMT 87,6% e OCT 88,1%).
O controle do tratamento com DVA + Endoscopia sem retratamentos foi de 84,5% (TLP 86,2%, SMT 83,4% e OCT 83,8%).
A recidiva do sangramento ocorreu em 4,2% (TLP 3,4%, SMT 4,8% e OCT 4,4%).
O volume de transfusão também não diferiu entre os 3 grupos nem no primeiro dia (TLP 3,3 U, SMT 3,2 U e OCT 3 U) e nem durante 5 dias (TLP 4,6 U, SMT 4,3 U e OCT 4,3U).
Ocorreram efeitos colaterais em 7,3% dos pacientes. Hiponatremia (queda do Na+ para menos que 130 mEq/L) foi o principal efeito colateral e ocorreu com mais frequência nos pacientes que receberam TLP (11,5%) comparados a SMT (1,5%) e OCT (1,2%). Outros efeitos colaterais ocorreram com a mesma frequência entre os 3 grupos.
Os fatores preditivos de falha do tratamento foram PA sistólica baixa na admissão, creatinina elevada, sangramento ativo durante a endoscopia, sangramento de varizes gástricas e CHILD-PUGH C.
A mortalidade foi de 8,6% nos primeiros 5 dias (TLP 8%, SMT 8,9% e OCT 8,8%) e de 12% nos primeiros 42 dias (TLP 13,1%, SMT 11,3% e OCT 11,6%).
Conclusões
Este estudo confirma os achados de Abid e cols (Am J Gastr 2010) que publicou estudo randomizado duplo-cego mostrando semelhança de resultados entre TLP e OCT quando associados ao tratamento de VE com ligadura e de Villanueva e cols (J Hepatol 2006) que mostraram semelhantes resultados com SMT.
A ocorrência de hiponatremia é significativamente maior nos pacientes que recebem TLP (11,5%).
O controle do sangramento é menor nos pacientes com sangramento por VG e VEG tipo 2 comparado a VE e VEG tipo 1.
Estudos que analisam apenas VE mostram controle do sangramento em 98% e mortalidade de 5,2% quando utilizados DVA + endoscopia com ligadura de VE.
As 3 DVA são equivalentes e outras opções como TIPS devem ser consideradas em caso de falha ou recidiva.
Hepatology, 2014
