Hepatocarcinoma ou Carcinoma Hepatocelular : o câncer mais frequente do fígado – Diagnostico
HCC é a quarta causa de morte por câncer no mundo apesar do controle das hepatites virais com vacinas e antivirais.
A melhor chance de tratamento e cura é o diagnóstico precoce.
Desta forma , pacientes em grupos de risco devem ser rastreados periodicamente , conforme a sua avaliação de risco, que na nossa avaliação pode ser dividida em 4 grupos :
1) Pacientes de alto risco são aqueles com cirrose hepatica e hepatites virais ativas, tipo B, C ou Delta, principalmente a hepatite B, com nódulos não característicos;
2) Pacientes ainda de risco elevado, porém um pouco menor, são aqueles com cirrose hepatica de outras causas ou de causas virais , com virus ativos, sem nódulos, ou mesmo com o virus tratado e carga viral negativa na presença de hipertensão portal. Entram também nesta classificação os pacientes com hepatopatias crônicas com fibrose e nódulos hipervascularizados sem outras características de hepatocarcinoma;
3) Pacientes de risco intermediário são aqueles com doenças crônicas de várias etiologias, e presença de fibrose (F1 a F3), sem configuração de cirrose . Também se enquadram nesta categoria aqueles com hepatites virais ativas, principalmente B com ou sem Delta, na ausência de cirrose e pacientes com esteatohepatite com algum grau de fibrose
4)pacientes com risco baixo, porem maior que da populaçao geral, que por isso merecem entrar em programas de rastreamento, são os portadores de esteatose, hepatites medicamentosas, uso de anabolizantes , portadores de doenças vasculares no fígado, tumores benignos como adenomas, hepatites virais tratadas sem a presença de cirrose .
O rastreamento deve ser feito por imagens e por dosagem de marcadores tumorais .
O exame de imagem mais realizado é o Ultrassom. Entretanto, em algumas situações o Ultrassom não é eficaz como em fígados reduzidos , obesidade , alterações pós-operatórias, sendo necessários exames mais complexos e sensíveis como tomografia e ressonância.
Pacientes com problemas renais podem ser rastreados com Ultrassom com microbolhas pode substituir tomografia ou ressonância em pacientes com insuficiência renal.
O marcador tumoral mais utilizado é a alfafetoproteína e o mais importante é o acompanhamento da sua evolução , que torna-se preocupante quando existe elevação , mesmo dentro dos valores normais, por duas ou três dosagens consecutivas, em pacientes dos grupos de risco acima citados.
Desta forma, em pacientes do Grupo 1, recomendamos acompanhamento com tomografia ou ressonância a cada 3 ou 4 meses além da dosagem do nível sérico de alfafetoproteína com a mesma periodicidade. No Grupo 2 , exames como tomografia e ressonância podem ser feitos a cada 6 meses, também acompanhados da avaliação da alfafetoproteína. Nos Grupos 3 e 4 o rastreamento pode ser feito por ultrassom que deve ser realizado por profissional experiente, a cada 6 meses, de preferência pelo mesmo radiologista, também acompanhados da dosagem de alfafetoproteínas.
O diagnóstico de hepatocarcinoma é baseado nas características da imagem e nos valores da alfafetoproteína, e nódulos acima de 1 cm já podem ser caracterizados como positivos ou negativos.
Nódulos menores que 1 cm podem ser seguidos por ultrassom quando bem visualizados por este método, reservando-se a tomografia ou ressonância para quando o nódulo ultrapassar este tamanho.
Tomografias e ressonâncias avaliadas de uma forma dinâmica, analisando-se seu enchimento vascular na fase arterial, o esvaziamento do contraste na fase venosa e a formação ou não de pseudocápsula na fase de equilíbrio, caracterizam a presença de hepatocarcinoma com a mesma sensibilidade.
Ressonância com contraste hepatoespecífico pode aumentar a especificidade do diagnóstico de nódulos não esclarecidos na tomografia ou ressonância com gardolínio
Quando a suspeita permanence e as característica de imagem não permitem o diagnóstico assim como a elevação da alfafetoproteína não consegue definir o tipo de lesão, deve-se lançar mão da avaliação histológica através da realização de biópsia.
Seguimentos por métodos de imagens e dosagens de alfafetoproteínas de nódulos incaracterísticos devem ser feitos por pelo menos dois anos, com exames periódicos conforme a classificação de risco dos pacientes e o aspecto e comportamento do nódulo na análise radiológica, assim como da alfafetoproteína.
Recentemente desenvolveu-se metodologia para classificação radiológica dos nódulos hepáticos através do LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) para caracterizar melhor o risco de hepatocarcinoma. O percentual de ocorrência de hepatocarcinoma para uma lesão LI-RADS 5 é 95%, LI-RADS 4 74% , LI-RADS 3 37% , LI-RADS 2 16% e LI-RADS 1 zero.
A classificação LI-RADS também serve à definição do acompanhamento : LI-RADS 1 – 6 meses , LI-RADS 2 – 6 meses, LI-RADS 3 – 3 a 6 meses ; LI-RADS 4 – novo método de imagem ou biópsia ou definição do tratamento ; LI-RADS 5 – definição do diagnóstico e estabelecimento da conduta.
Outras classificações LI-RADS também servem à avaliação da evolução do hepatocarcinoma durante seu tratamento.
