Fístula pancreática é a principal complicação cirúrgica após pancreatectomias e várias estratégias são utilizadas para evitar esta grave complicação. Entre os recursos utilizados estão o uso de medicações inibidoras da secreção exócrina pancreática como octreotídeo e análogos da somatostatina. A eficiência destas drogas permanece controversa.

Os fatores de risco que contribuem com o score de risco de fístula são: consistência do pâncreas normal ou amolecido (2 pontos), doença primária diferente de pancreatite ou adenocarcinoma de pâncreas (1 ponto), diâmetro do ducto pancreático (de maior que 5 mm – 0, 4 mm – 1, 3 mm – 2, 2 mm – 3, < 1 mm – 4), sangramento intra-operatório (de menor que 400 ml – 0, 401 a 700 ml – 1, 701 a 1000 ml – 2, > 1000 ml – 3).

O score de risco de fístula é considerado mínimo – zero pontos, baixo – 1 a 2 pontos, moderado – 3 a 6 pontos e alto – 7 a 10 pontos.

As fístulas foram consideradas quando 3 x maiores que o limite superior da normalidade (> 300 UI/L).

As fístulas foram consideradas como:

Grau A – amilase do dreno elevada sem conseqüências clínicas;

Grau B – fístulas que necessitam intervenções que podem ser: somatostatina, NPP, manutenção do dreno > 21 dias, colocação de outros drenos, tratamento endoscópico;

Grau C – fístula grave que necessita reoperação, pode levar a sepse e óbito.

Considerou-se como parâmetro a amilase do dreno a partir do terceiro dia de pós-operatório.

Foram analisados 1018 pacientes, 391(38,4%) dos quais receberam octreotídeo (9,2% – risco mínimo, 23,8% – risco baixo, 61,9% – risco moderado, 5,1% – risco elevado).

Stents trans-anastomóticos foram utilizados em 557 pacientes (54,7%) e foi deixado dreno de Blake próximo da anastomose pancreatojejunal em 886 pacientes (87%).

Analisou-se a ocorrência de fístula pancreática, mortalidade, duração da hospitalização e readmissão.

Ocorreram complicações em 63,5% dos pacientes. O tempo de hospitalização médio foi de 8 dias, foram necessárias reoperações em 6,5% dos casos e 17,8% foram reinternados, com mortalidade de 2,4% em 90 dias.

Pancreas mais amolecidos fizeram parte do grupo Octreotídeo (58,5% x 41,5%, p < 0,001) mas não houve diferença em relação ao diâmetro do ducto pancreático e ao sangramento intra-operatório.

Ocorreram fístulas em 245 pacientes (24,1%), sendo clinicamente relevantes em 126 (Grau B – 10,1% e Grau C – 2,3%).

O número de fatores de risco esteve fortemente relacionado a ocorrência de fístulas: zero – 0, 1 – 5,6%, 2 – 10,4%, 3 – 22,9% e 4 – 30,3%. Em ordem decrescente de importância, os fatores de risco foram: consistência da glândula, patologia, diâmetro do ducto pancreático e sangramento intra-operatório.

O grupo Octreotídeo apresentou mais fístulas (28,1% x 21,5%, p = 0,017). Fístulas Graus B e C também ocorreram com mais freqüência no grupo Octreotídeo (21% x 7%, p < 0,001). Fístulas Grau A foram menos freqüentes no Grupo Octreotídeo (7,2% x 14,5%, p < 0,001).

Análise de regressão logística mostrou como fatores predisponentes para fístulas clinicamente relevantes (Graus B ou C), o uso de octreotídeos, não colocação de drenos e score de risco alto. A colocação de stent trans-anastomótico não alterou a ocorrência de fístula.

A morbidade pós-operatória foi maior no grupo Octreotídeo (28,9% x 17,7%, p < 0,001).

O grupo Octreotídeo foi associado a maior número de reoperações, transfusões, necessidade de drenagens percutâneas, NPP, permanência em UTI e tempo de internação.

Outros estudos recentes confirmam os achados deste estudo, contrariando estudos randomizados realizados há cerca de 20 anos que mostravam redução das fístulas com uso de octreotídeo.

O uso de octreotídeo parece beneficiar pacientes com alto score de risco de fístula e pacientes submetidos a pancreatectomias distais.

A provável redução da irrigação pancreática e gastroduodenal levando a isquemia na região da anastomose ducto-mucosa são responsabilizadas por estes resultados, supõem os autores. Erikssom e cols (1989) demosntraram redução de 20 a 25% do fluxo sangüíneo esplâncnico com octreotídeo SC ou IV. Outro efeito sobre a cicatrização é a inibição que o Octreotídeo exerce sobre hormônios como GH, IGF-1, EGF, todos envolvidos no processo de cicatrização.

Os autores concluem que Octreotídeo não deve ser utilizado rotineiramente no PO de Duodenopancreatectomias.

McMillan e cols, HPB outubro 2014