Sachs TE and Tseng JF
Ann Surg Oncol (2021) 28 :2227-2234
Independetemente da técnica , a maioria dos cirurgiões pancreáticos aceitam 10 a 20% de fistulas , das quais a minoria é clinicamente significante.
Estudos apropriados para comparar técnicas demandariam centenas de pacientes realizados pelos mesmos cirurgiões, o que é muito difícil inclusive nos centros de grande volume.
Esse estudo discute técnicas de anastomose após cirurgia de Whipple.
1) Anastomose Ducto-Mucosa X Invaginação
São as duas técnicas mais utilizadas e debatidas
em 2003 , Bassi e cols randomizaram 144 pacientes comparando anastomose ducto-mucosa em 2 planos e invaginação , e não encontraram diferença na incidência de fistulas. Entretanto, numa análise de subgrupo, a colocação de stent aumentou 50% a incidência de fistula
Langrehr e cols randomizaram 113 pacientes em 2005 , e também não encontraram diferença entre as duas técnicas
Em 2009 Berger e cols randomizaram 197 pacientes e observaram redução das fistulas nos casos submetidos a técnica de invaginação (24% x 12% ) assim como na gravidade das mesmas (ISGPF grau B 14% x 5%).
El Nakeeb e col randomizaram 107 pacientes e também não encontraram diferença entre as técnicas.
2) Anastomose pancreático-gástrica (PG) X pancreático-jejunal (PJ)
em teoria existe inativação das enzimas pancreáticas no estômago pela ausência de enteroquinase e pelo pH ácido que previne ativação da cascata. Entretanto, fistulas podem prejudicar a realimentação oral necessitando de nutrição enteral.
Em 1995 o Johns Hopkins conduziram estudo randomizado comparando as duas técnicas em 145 pacientes , não encontrando diferença entre os dois grupos em relação à incidência de fistula ( PG 12,3% x PJ 11,7%) , complicações (49% x 43%) , tempo de hospitalização (17,1 x 17,7 dias).
Bassi e cols, em 2005, randomizaram 151 pacientes , 69 PG e 82 PJ , não encontrando diferença na incidência de fistula (PG 13% x PJ 16%). Houve maior complicação no grupo PJ (39% x 29%) sem diferença estatisticamente significativa.
Em 2008 Fernandez-Cruz e cols compararam PG (n=53) e PJ (n=55) , não havendo diferença entre os grupos em termos de pré e perioperatório, encontrando complicações pós-op maiores no PJ (18% x 4%) com significância estatística.
O estudo RECOPANC foi randomizado envolvendo 440 pacientes de 14 centros alemães , 320 incluídos na análise final, PJ (149) x PG (171). Não foram encontradas diferenças nas fistulas (PG 20% x PJ 22%) mas observaram maior incidência de eventos hemorrágicos nos casos PG.
3) Whipple clássico (WC) X preservação do piloro (PP)
Descrita por Watson em 1944 , a técnica de preservação do piloro tem como objetivo melhorar o ganho de peso , reduzir o dumping e a ocorrência de úlcera péptica. Entretanto, tem sido associada a maior estase gástrica , úlcera anastomótica e margens positivas .
Tran e cols , em 2004, compararam WC (83) e PP (87) e não encontraram diferença em estase gástrica , margens positivas, tempo cirúrgico, sangramento, tempo de hospitalização e sobrevida, concluindo que as técnicas são semelhantes.
Seiler e cols , 2005, compararam PP (64) com WC (66) e também concluíram que as técnicas são semelhantes.
Em 2011 , Kawai e cols compararam 130 pacientes , PP (64) e Ressecção do piloro com preservação do estômago (66) , com redução da estase gástrica no grupo com ressecção do piloro (4,5% x 17,2%), sem diferença nos outros parâmetros analisados, concluindo que a PP leva a maior estase gástrica.
4) Uso de Stents na anastomose
Dois tipos de stents são utilizados : um com drenagem externa (DE) e outro com pequeno stent perdido (SP), ambos utilizados em pâncreas macios com ductos finos.
Winter e cols , 2006, estudaram 238 pacientes , 115 com stents (S) e 119 sem stents (SS), sendo o estudo interrompido por aumento das fistulas no grupo com Stent ( 21% x 10,7% ) , não havendo diferença na mortalidade (1,8% x 3,5%) nem complicações (57,4% x 58%) , concluindo não haver benefício e haver risco de aumento de complicações com stents..
Poon e cols , 2007, compararam a DE (60) com o grupo sem stent (60), encontrando redução significativa na ocorrência de fistula no grupo DE (6,7% x 20%) assim como fistulas clinicamente significativas (3,3% x 15%), concluindo que stents com DE reduzem fistulas e permanência hospitalar nos pacientes submetidos a cirurgia de Whipple.
Pessaux e cols , 2011, compararam 158 pacientes , DE (77) X SS (81) e observaram redução das fistulas no grupo DE (26% x 42%), assim como fistulas clinicamente relevantes (24,6% x 35,8%) e morbidade (41,5% x 61,7%), concluindo que DE reduzem fistulas pancreáticas e devem ser utilizados em pacientes com pancreas macio e ducto não dilatado.
Tani e cols , 2010, comparam DE (49) e S (50) e não encontraram diferenças entre os grupos .
Conclusões
Ainda nao há consenso , mas todas as técnicas devem ser conhecidas para melhor aplicação em cada situação.
