A doença (COVID-19) causada pelo Coronavírus (SARS-CoV-2) está se espalhando rapidamente pelo mundo.
O entendimento atual sugere que pacientes > 65 anos, com cardiopatias, diabetes, hipertensão ou doenças pulmonares apresentam risco de desenvolver forma mas grave dessa doença.
Em relação ao fígado, ainda não se sabe se pacientes com cirrose hepática, hepatite autoimune em uso de imunossupressores e pacientes pré e pós-transplante em uso de imunossupressores apresentam ou não risco aumentado para COVID-19 grave.
Qualquer recomendação deve levar em conta que o SARS-CoV-2 pode ser transmitido por indivíduos assintomáticos e pode ser detectado nas fezes após clareamento na faringe.
O que se sabe até o momento ?
– O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA de cadeia positiva única, que se replica usando uma RNA-polimerase RNA dependente;
– O SARS-CoV-2 se liga e é internalizado nas células alvo através da enzima de conversão da angiotensina 2 (ECA2), que atua como um receptor funcional;
– A ECA2 está presente nas células epiteliais biliares e hepáticas; portanto, o fígado é um alvo potencial para infecção;
– A incidência de elevação de enzimas hepáticas em pacientes hospitalizados com COVID-19 varia de 14% a 53% :
o Principalmente AST e ALT elevadas 1-2 vezes o limite superior do normal (LSN) e a bilirrubina total discretamente elevada no início do processo da doença ;
o a Lesão hepática ocorre mais comumente em casos graves de COVID-19 do que em casos leves ;
o Casos raros de hepatite aguda grave foram descritos em pacientes com COVID-19 ;
o a lesão hepática em casos leves de COVID-19 é geralmente transitória e não requer tratamento.
– Albumina sérica baixa é marcador de gravidade da COVID-19;
– Na avaliação microscópica o fígado exibe esteatose microvesicular moderada com atividade lobular e portal leve a mista a necrose focal;
– O dano ao fígado pode ser produzido diretamente pelo vírus ou pelo sistema imune;
– Algumas medicações utilizadas no tratamento do COVID-19 podem ser hepatotóxicos : estatinas , remdesivir e tocilizumab. Outras drogas menos tóxicas ao fígado são : cloroquina , hidroxicloroquina e azitromicina ;
– Não se sabe ainda se pacientes com hepatites virais são mais susceptíveis ao SARS-CoV-2 assim como se a cirrose ou doenças colestáticas pioram com essa infecção viral;
– As enzimas hepáticas podem se elevar por vários motivos durante a infecção viral : miosite , síndrome de liberação de citocina , isquemia, hipotensão, lesão induzida por drogas.
Informações aos Pacientes Hepatopatas em relação ao COVID-19
As informações sobre os efeitos da infecção por SARS-CoV-2 em pacientes com doença hepática crônica são limitadas;
A presença de enzimas hepáticas anormais não deve ser uma contra-indicação ao uso de terapêutica experimental ou off label para COVID-19 (por exemplo, remdesivir, tocilizumab, cloroquina, hidroxicloroquina, estatinas), embora níveis de AST ou ALT> 5x LSN possam excluir pacientes de serem considerados para alguns agentes em investigação;
A monitorização de enzimas hepáticas deve ser feita em todos os pacientes com COVID-19, principalmente tratados com remdesivir ou toclizumab;
Em pacientes com hepatite autoimune ou transplantados hepáticos com COVID-19 ativa e enzimas hepáticas elevadas, não presumir reativação de doença ou rejeição celular aguda sem confirmação por biópsia.
Infecção por COVID-19 não é comumente associada a
enzimas hepáticas anormais em crianças;
Marcadores inflamatórios, incluindo dímero D, proteína C reativa, creatina fosfoquinase e ferritina são freqüentemente elevados em pacientes hospitalizados e devem ser seguidos ao longo do tempo;
Pacientes imunocompetentes e imunossuprimidos podem contribuir para a disseminação do SARS-CoV-2 mesmo que sejam assintomáticos ;
As crianças são menos propensas a adoecer devido à infecção por SARS-CoV-2, mas ainda podem contribuir para a disseminação do vírus ;
Não há evidências de que pacientes com doença hepática crônica estável devido à hepatite B e /ou C, síndromes colestáticas, como colangite biliar primária ou colangite esclerosante primária, ou doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) tenham maior suscetibilidade à infecção pelo SARS-COV-2 embora fatores de risco para COVID-19 graves como diabetes e hipertensão sejam comuns em pacientes com esteatohepatite.
O tempo médio de duplicação do CHC suporta uma justificativa para um pequeno atraso no rastreamento devido aos desafios que muitos centros enfrentam atualmente com a COVID-19.
Assim , deve-se evitar exames nos hospitais para evitar deslocamentos, exceto em situações de risco ou exames essenciais.
Cancele todos os procedimentos eletivos / não urgentes (por exemplo, endoscopia, biópsia hepática, elastografia hepática transitória).
Alguns procedimentos necessários podem ser executados, por exemplo, biópsia hepática para descartar rejeição ou diagnosticar hepatite autoimune, paracentese terapêutica, derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) e / ou endoscopia para sangramento por varizes, ligadura elástica de varizes para manejo de sangramento por varizes, procedimentos biliares urgentes para doenças sintomáticas como colangite e sepse (radiologia intervencionista ou endoscópica).
Atendimentos e exames complementares de pacientes oncológicos ou com cirrose descompensada não devem ser postergados. Recomenda- se evitar aglomerações na sala de espera e higienizar o ambiente de consulta entre os atendimentos.
Como se comportar nas consultas ?
Verifique a temperatura de cada paciente quando eles chegarem à clínica ou balcão de registro.
Pacientes com sintomas de COVID-19 ou exposição conhecida não devem ser avaliados na clínica de hepatologia/ transplante hepático.
Se não tiver mascaras, mantenha uma distância de pelo menos 1,8 metros do paciente.
Intercale os horários de chegada dos pacientes e, se possível, encaminhe o paciente para a sala de exame imediatamente após sua chegada à clínica para evitar pacientes reunidos na sala de espera.
Se pacientes ou cuidadores estiverem na área de espera, distanciamento e descontaminação adequada da sala de espera devem ser praticados. Limite o número de familiares / amigos que acompanham os pacientes em suas visitas.
Peça aos acompanhantes que esperem do lado de fora da clínica, a menos que sua presença seja necessária para tomada de decisões clínicas.
Permita que cuidadores participem da visita por telefone ou vídeo, se possível. Considere fortemente visitas telefônicas ou telemedicina conforme apropriado e disponível para substituir visitas pessoais.
O que muda no tratamento ?
Continue o tratamento para hepatite B e hepatite C, se já estiver em tratamento.
Considere adiar o início do tratamento para hepatite C em pacientes com ou sem COVID-19.
Continue monitorando aqueles que estão em terapia ou fora de tratamento de CHC e continue o rastreamento daqueles em risco para CHC (cirrose, hepatite B crônica) o mais próximo possível o mais próximo possível do cronograma.
Certifique-se de que os pacientes tenham receitas disponíveis para medicamentos essenciais.
Forneça prescrições para 90 dias de suprimentos diários em vez de suprimentos de 30 dias.
As Sociedades Conjuntas de Gastroenterologia recomendam considerar fortemente o reagendamento de procedimentos endoscópicos eletivos.
O Colégio Americano de Cirurgiões e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões recomendam adiar cirurgias eletivas.
O tratamento de pacientes com hepatocarcinoma, não deve ser descontinuado ou atrasado.
A realização de biópsias e TIPS pode ser mantida, avaliando-se a premência de cada caso.
Cirurgias de ressecção para hepatocarcinoma e transplante não devem ser consideradas eletivas e, precisam ser mantidas, na medida do possível, durante a pandemia. Contudo, a disponibilidade de leitos de terapia intensiva, ventiladores e hemocomponentes pode limitar a realização de cirurgias neste período
Conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, a ligadura elástica de varizes de esôfago é um procedimento não urgente, porém com alta prioridade. Sua realização durante a pandemia deve considerar individualmente os riscos para equipe de saúde e os benefícios para o paciente.
Como prosseguir com os transplantes ?
É essencial que os centros de transplante avaliem continuamente sua situação local e o impacto sobre pacientes aguardando transplante.
Alguns centros de transplante podem decidir que candidatos individuais não devem receber ofertas de órgãos nesse momento.
Consideração especial pode ser dada a pacientes na lista de espera com escore MELD elevado ou CHC com base no risco de sairem de lista e progressão da doença.
Espera-se uma redução na captação de órgãos devido às limitações relacionadas à COVID-19.
Esses fatores terão um impacto significativo na lista de espera para transplante, resultando em aumento do tempo de espera.
Estratificação de risco é importante para identificar pacientes que precisam ser avaliados imediatamente para transplante ou concluir sua avaliação durante a pandemia de COVID-19, incluindo pacientes com escore MELD alto, risco de descompensação hepática ou progressão do tumor.
Embora tenham sido recomendados limitar todas as cirurgias e procedimentos não essenciais planejados até novo aviso, eles excluem especificamente a cirurgia de transplante desta recomendação.
A maioria das Organizações de Procura de Órgãos (OPOs) estão testando doadores para o RNA SARS-CoV-2, e aqueles que apresentam resultados positivos são clinicamente inelegíveis para doação de órgãos
Considere avaliar apenas pacientes com CHC ou aqueles com doença grave e pontuações altas no MELD que provavelmente se beneficiarão da inclusão imediata na lista de transplante hepático.
Considere notificar os pacientes que a pandemia de COVID-19 pode afetar seu tempo de espera na lista de transplantes.
Notificar os pacientes de que o acesso de familiares e visitantes a eles durante a internação pode ser limitado ou proibido.
Quando uma oferta de órgão estiver disponível, entre em contato com os potenciais receptores de transplante do hospital o mais tardiamente possível para minimizar a exposição ao ambiente hospitalar.
Considere aceitar apenas enxertos com baixo risco de disfunção para minimizar as complicações e o tempo de permanência no pós-operatório.
Revisar o máximo possível o histórico de doadores quanto a febre, sintomas respiratórios e achados radiográficos.
Considere suspender os programas de transplante hepático de doadores vivos durante a pandemia, exceto em pacientes pediátricos com insuficiência hepática aguda.
Atualmente, o transplante em receptores SARS-CoV-2 positivos não é recomendado.
E no Pós-Transplante ?
Os dados sugerem que a resposta imune pode ser o principal fator de lesão pulmonar devido a COVID-19 e que a imunossupressão pode ser protetora.
A imunossupressão pós-transplante não foi um fator de risco para mortalidade associado à SARS (2002-2003) ou MERS (2012-presente).
É muito cedo para saber se pacientes imunossuprimidos correm maior risco de COVID- 19; entretanto, receptores pós-transplante com idade> 60 anos e pacientes imunossuprimidos têm maior probabilidade de adquirir infecção por SARS-CoV-2.
A imunossupressão pode prolongar a dispersão viral em pacientes pós-transplante com COVID- 19.
Não reduza a imunossupressão nem pare o micofenolato nos pacientes no pós-transplante assintomáticos sem COVID-19 conhecido.
Enfatize as medidas de prevenção que os pacientes pós-transplante já conhecem bem: lavagem frequente de mãos, limpar superfícies frequentemente tocadas, ficar longe de grandes multidões, ficar longe de indivíduos doentes, etc.
Aconselhe os pacientes a não viajar durante a pandemia por COVID-19.
Minimize as visitas pessoais de pacientes pós-transplante, maximizando o uso de telemedicina.
Em pacientes imunossuprimidos para tratamento de doença hepática com COVID-19:
Considere minimizar a dose se prednisona em altas doses, mas mantenha uma dose suficiente para evitar insuficiência adrenal. Considere reduzir as doses de azatioprina ou micofenolato, especialmente no cenário de linfopenia, febre ou agravamento da pneumonia atribuída à COVID-19.
Considere reduzir, mas não interromper a dose diária de inibidor de calcineurina, especialmente no quadro de linfopenia, febre ou piora do status pulmonar atribuído à COVID-19.
Acetaminofeno em dose diária ≤2 g / d é o analgésico e antipirético preferido para pacientes com COVID-19 confirmada ou suspeita. AINEs também podem ser usados ou continuados se necessário.
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