Edoardo Muttillo e cols
HPB 2022, 24, 1832-1843
Tumores neuroendócrinos (NETs) são neoplasias do sistema neuroendócrino, compostas por grupos heterogêneos de células de evolução clínica lenta. São classificados como funcionais ou não funcionais.
A OMS também classifica NETs em 3 tipos :
G1 – baixo grau , com Ki67 < ou = 2% ,
G2 – grau intermediário com Ki67 entre 3 e 20% e
G3 – alto grau (carcinoma neuroendócrino) com Ki67m > 20%.
NETs com origem no trato gastrointestinal (TGI) e nas células de ilhotas pancreáticas são conhecidos como tumores neuroendócrinos gastro-pancreáticos (GEP – NETs). GEP – NETs tem origens mais comuns nos intestinos delgado e grosso / reto (17,5%) seguido por pancreático (7%) , gástrico (6%) e apêndice (3,1%), sendo que 40 a 50% têm metástases hepáticas no momento do diagnóstico e essa incidência aumenta com o tempo. As principais metástases dos GEP-NETs são no fígado, linfonodos e ossos.Quando as metástases são ressecáveis , recomenda-se cirurgia.O papel dos tratamentos locorregionais (TACE , TARE, TAE e ablação) está crescendo assim como indicação de transplante em casos não ressecáveis.Entretanto, o tratamento das metástases hepáticas de NETs (MHNETs) continua em debate, motivo dessa revisão.
Foram revistos 32 trabalhos, selecionados entre 120, publicados entre 1995 e 2021.
Ressecção : 2521 pacientes com idade média de 56,7 anos
A maior parte dos primários eram intestinos delgado e grosso NETs = 1352 (53.6%), PAN-NETs = 1002 (39.7%), sendo que os demais não foram especificados.
A maioria eram lesões múltiplas (604 múltiplas x 234 únicas) , comprometendo > 2 segmentos (979 x 380) e multilobares (1124 x 759) .
As lesões ressecadas eram G1 845 x G2 430 x G3 169.
Houve prevalências de ressecções maiores (1334 x 1166) ALPPS foi realizado em 5 casos.Sobrevidas : 5 anos 67% , 30,2% livres de doença Recidivas :24,5% , 58% dos quais intrahepáticas
Transplantes de Fígado : 705 pacientes com idade média de 46,5 anos Maior parte dos primários : Não pancreáticos (255 GE-NETs x 245 PAN-NETs)Lesões múltiplas e bem diferenciadas (389 G1/G2 x 25 G3)Sobrevidas :5 anos 60% , 20% livres de doença
Tratamentos Loco-Regionais : 916 pacientes com idade média de 55,2 anos Maioria GE-NETs (358) x PAN-NETs (226) TACE 637 (69%)TAE / TARE (200 ; 21,9%) RFA (28 ; 3%)Sobrevidas :5 anos – 36,2% , 19% livres de doença
Tratamento Sistêmico : 1315 pacientes (1261 com análogos da somatostatina e 54 com quimioterapia)1109 pacientes tratados com Y90 – resposta completa no PET em 378 (34%) dos pacientes , estabilidade em 58 (5,2%) Remissão completa em 7 (0,6%)Sobrevida média livre de progressão : 12,7 m Sobrevida média total : 94,6 mLutécio 177 – 229 casos – sobrevida média livre de progressão – 8,4 m QT (streptozocin ) + outros quimioterápicos – sobrevida média livre de progressão : 11,8 m e sobrevida média total : 38,7 m Lanreotide – 138 casos – sobrevida média
livre de progressão : 32,9 m Idade média no grupo com QT : 59 anos – sobrevida média livre de progressão : 22 m
Frilling e cols dividiram as MHNETs em grupos :
1) únicas – 20 a 25% das MHNETs – cirurgia upfront
2) isolada com outras metastases bilobares
3) disseminadas
Tipos 2 e 3 podem ser submetidos a tratamentos locorregionais seguidos de ressecção.
Ressecção cirúrgica R0 confere a melhor sobrevida a estes pacientes.Em casos sintomáticos , com síndrome carcinóide , diarréia ou outros sintomas, a ressecção cirúrgica também pode ser empregada mesmo que não seja R0.Infelizmente a recorrência após hepatectomia pode atingir 50%.
Quando a ressecção não é possível, o Transplante de Fígado pode oferecer sobrevida 5 anos > 70%, e são melhores conforme a seleção dos pacientes.
Os critérios de Mazzaferro podem ser úteis na seleção dos pacientes :
1) Ki67 < 10%
2) Tu primário ressecado
3) Comprometimento do parenquima hepático < 50%
4) Doença estável ou com boa resposta durante 6 meses no pré-transplante
5) Idade < 55 anos
Tratamentos não cirúrgicos : RFA , TACE , TAE , TARE RFA – tu < 5 cm , contraindicado quando próximo de estruturas hilares , vasos > 4 mm , lesões > 5 cm TACE , TAE e TARE – para pacientes irressecáveis , com comorbidades , pouco diferenciados – resposta 25 a 80%
Análogos da Somatostatina : Ocreotíde , Lanreotide , Psireotide.
QT sistêmica é reservada para lesões pouco diferenciadas , irressecáveis . As drogas mais utilizadas são Etoposide + Cisplatina que oferecem resposta boa por um curto período. Outras combinações são : temazolamida com capecitabina , com resposta até 70%.
Pacientes com MHNETs resistentes a QT podem se beneficiar de everolimo + octreotide (RADIANT3).
Essa revisão mostra que o único tratamento curativo para MHNETs é a ressecção cirúrgica , principalmente para lesões G1-2, que pode ser realizada simultaneamente à resseção da lesão primária . Em pacientes G3 , o tratamento sistêmico é recomendado de início para verificação de resposta e downstaging . Indicações de transplantes estão aumentando , com critérios restritos e bons resultados. Tratamentos locorregionais são utilizados para controle de sintomas em pacientes irressecáveis ou como pontes para ressecção. A abordagem multidisciplinar é essencial para obtenção dos melhores resultados.
