Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2021
Blanc JF e cols
75 a 80% dos casos de HCC desenvolve-se em cirróticos
A incidência de HCC na França é de 12/100.000 em homens e 2,4/100.000 em mulheres.
A incidência de HCC vem crescendo provavelmente devido a esteatohepatite e melhora nos métodos diagnósticos.
Ultrassonografia semestral é recomendada para portadores de hepatopatias crônicas , o que permite o diagnóstico precoce em até 70% dos casos, aumentando as opções de cura e a sobrevida global.
O diagnóstico não invasivo de HCC só é aceito em cirróticos e deve seguir critérios radiológicos específicos feitos por radiologistas especializados .
RNM é superior a TC na caracterização dos nódulos.
Colangiocarcinoma intrahepático de até 3 cm pode apresentar imagens radiológicas semelhantes ao HCC nas fases arteriais.
A padronização das imagens dos nódulos de fígado levou à criação do LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data) . O diagnóstico de HCC deve incluir tamanho do tumor, contrastação arterial, washout portal, presença de cápsula e crescimento.
PET FDG não deve ser utilizado no diagnóstico de HCC, uma vez que o metabolismo do FDG é observado em menos de 40% dos casos.
Tumores menores que 2 cm detectados em exames de imagem mostraram-se benignos após análise histological de fígados transplantados .
Assim , em caso de dúvidas a biópsia pode ser necessária mesmo com risco de implante de tumor no trajeto da agulha em torno de 2%.
Tumores < 1 cm devem ser acompanhados a cada 3 meses até por 2 anos se não apresentarem crescimento.
Tumores entre 1 e 2 cm podem ser biopsiados se persistir dúvidas no diagnóstico por imagem .
Estudo prospectivo avaliou a performance das biópsias em nódulos menores que 2 cm ao Ultrassom (US), sendo o diagnóstico de HCC confirmado em 70% dos casos após a primeira biópsia mas ainda apresenta 39% de falso negativo após segunda biópsia. Assim, parece ser melhor o seguimento por imagem a cada 3 ou 6 meses em vez da biópsia.
O tratamento do HCC deve ser multidisciplinar e os seguintes dados são importantes para definição da conduta : tamanho, função hepatica, TNM , nível de alfafetoproteínas.
Child-Pugh e MELD devem ser feitos em pacientes > F3 ou com hipertensão portal.
O estadiamento pré-operatório deve incluir exame físico, alfafetoproteínas, ressonância nuclear magnética abdominal, TC tórax , sendo bem identificados localização , número e tamanho dos nódulos, vasos portais , linfonodos , metastases . TC crânio e cintilografia óssea apenas são solicitados quando houver suspeita de metástase.
Quando considera-se ressecção, deve-se avaliar o fígado remanescente , hipertrofifa após embolização portal , pressão gradiente portal e Teste de Retenção 15 min de Verde Indocianina .
A avaliação do fígado remanescente não tumoral deve ser feita avaliando-se o grau de fibrose e a presença de hipertensão portal.
Quando houver fibrose > F3 , os scores Childe-Pugh e MELD ganham importância .
O grau de hipertensão portal pode ser avaliado pela plaquetopenia e ou pelo aparecimento de varizes de esôfago ou gastropatia congestive ou ascite.
Tratamento
Transplante de Fígado
O transplante de fígado (TF) é considerado o melhor tratamento para cirróticos com HCC .
Na França , HCC é causa de 30% dos TF realizados anualmente.
Na prática, os TF são discutidos em apenas 10% dos casos de HCC e são realizados em 3 a 4% devido a limitações como tumores excedendo os critérios de Milão (1 nódulo entre 2 e 5 cm ou até 3 nódulos entre 2 e 3 cm , sem invasão vascular ou linfonodal e sem metastases, que oferece sobrevida em 5 anos livre de doença entre 60 e 80%.
Em 2013 foi adotado na França o AFP score , baseado no tamanho e número de nódulos e no valor da AFP.
A maioria dos centros utilizam TACE no pré-Tx ou terapias de ablação percutânea ou ressecção e em caso de recidiva dentro do score aceito ( ≤ 2 cm ) , o paciente é inscrito em lista com acesso facilitado para transplante de resgate.
O tratamento das outras doenças crônicas o fígado reduz a chance de recorrência do HCC.
Transplante com doador vivo pode ser considerado se a lista de espera for longa .
Ressecção
Deve ser considerada em cirróticos quando houver boa reserva funcional (Child-Pugh A) e não tiver hipertensão portal e o volume hepático remanescente deve ser maior que 40%. Quando a cirurgia proposta é hepatectomia direita, preconiza-se embolização do ramo portal D. Com essas condutas , o risco de morte operatória é menor que 5% e a sobrevida em 5 anos global e livre de doença é de 50% e 30%.
Idealmente as ressecções devem ser anatômicas com margem de 2 cm .
Quando existe trombose tumoral de um ramo da veia porta , o fígado contra-lateral pode ser ressecado mas na experiência francesa não existe benefício de sobrevida da ressecção sobre sorafenibe.
Na ausência de fibrose hepática, ressecção é o padrão ouro.
Ablação Local
Representa uma alternativa efetiva à cirurgia para HCCs pequenos . Estudos randomizados dividem-se em mostrar resultados semelhantes ou favoráveis à ressecção.
Radiofrequência e Microondas são alternativas para tumores distantes do hilo e de ductos biliares.
A ablação ainda restringe-se a lesões de até 3 cm.
Tratamentos Adjuvantes
Não há tratamentos adjuvantes que trazem benefício aos pacientes operados por HCC.
Radioterapia Externa
Aplica-se a HCC < 5 cm .
Pode ser utilizada oara HCC único entre 4 e 10 cm não elegível para ressecção cirúrgica , ablação local ou transplante de fígado.
Quimioembolização (TACE)
Aumenta a sobrevida em 20% num seguimento de 2 anos.
Em pacientes com cirrose alcoólica seu benefício permanence controverso.
Duas recentes meta-análises sugerem baixo a moderado benefício apesar de boa resposta patológica.
Recomendada em pacientens Child-Pugh A ou B7, sem ascite, em boas condições, com lesões múltiplas , sem disseminação extrahepática.
É pouco eficaz em lesões pouco vascularizadas, infiltrativas, multinodulares e multilobares, com elevada alfafetoproteína.
Nas recomendações da ESMO , deve ser restrita a lesões < 10 cm , acessíveis a cateterização superseletiva.
Não há comprovação de superioridade da utilização de micropartículas DEB sobre lipiodol.
Considera-se falha da TACE quando ocorrem, após 2 embolizações :
1) aumento da alfafetoproteína
2) invasão macrovascular
3) ausência de resposta radiológica
4) aparecimento de novas lesões até 6 m após a TACE
Associação a inibidores de tirosina-quinase não mostrou benefícios.
Radioembolização
Infusão de microesferas de Ytrium-90 na artéria hepatica.
Pode ser utilizado em pacientes com trombose de veia porta.
Contra-indicada em pacientes Child-Pugh > B7, Bilirrubinas > 3, ascite, shunts portossistêmicos, massa tumoral > 50% do parênquima, doença extrahepática e trombose do tronco da veia porta.
Mostrou superioridade sobre TACE nas análises de resposta radiológica e tempo livre de progressão.
Estudos não mostraram superioridade em relação ao Sorafenibe tanto em sobrevida global como sobrevida livre de progressão.
Também não houve benefício da associação de radioembolização e sorafenibe.
Na França está indicado após falha do Sorafenibe em pacientes em bom estado geral , Child-Pugh A, com trombose de veia porta
Sorafenibe
Aumentou a sobrevida global e tempo para progressão da doença.
Lenvatinib
Sobrevida global semelhante e tempo para a progressão da doença maior que sorafenibe.
Atezolizumab e bevacizumab
Aumentaram sobrevida global e livre de progressão comparados ao sorabenibe , tornando-se referência para a primeira linha de tratamento.
Regorafenibe
Aumentou sobrevida em relação ao placebo .
Ramucirumab
Mostrou benefícios quando a alfafetoproteína > 400 ng/ml
Imunoterapia
Ainda em investigação
