É definido como transudato pleural acima de 500 ml em pacientes com hipertensão portal sem causas cardiorrespiratórias.
É uma complicação da hipertensão portal que desenvolve-se em 5 a 10% dos cirróticos.
A presença de ascite não é necessária para o diagnóstico e acima de 20% dos casos não tem ascite identificada.
Sua presença indica prognóstico ruim e seu tratamento é difícil e controverso.
70% localizam-se no hemitórax direito, 18% no esquerdo e 12% podem ser bilaterais. Esta localização ocorre porque o diafragma direito é mais fino e menos muscular que o esquerdo e por fezes a ascite e a área nua do fígado pressionam o diafragma já delgado a aumentam seus defeitos de permeabilidade que normalmente estão presentes e acentuam-se nos cirróticos.
Dependendo da localização, volume e rapidez de desenvolvimentos, pode ir de assintomático ou com sintomas leves como tosse e dispneia, aos sintomas de falência respiratória. Apenas 6% dos pacientes apresentam derrames pleurais que ocupam mais que 50% do HTD.
Apesar de no caso da ascite serem necessários 6 a 8 litros para produzirem sintomas abdominais, acima de 1 a 2 litros de hidrotórax já produzem sintomas torácicos.
Quando um cirrótico apresenta-se com hidrotórax, é importante uma toracocentese diagnóstica uma vez que no lado direito estão associados a complicações em 20% das vezes em no lado esquerdo em 35%. No HH não complicado, a contagem de PMN deve ser menor que 250/mm3 e a proteína total do transdutado deve ser < 2,5 g/l.
O tratamento é feito com restrição de sal e diuréticos, mas 20% dos pacientes desenvolvem hidrotórax refratários.
Quando existem sintomas relacionados à ocupação do espaço pleural, na presença de ascite, indica-se paracenteses de no mínimo 3,5 litros, observando-se se há melhora no padrão respiratório nas horas seguintes. Caso não ocorra melhora após paracentese ou não exista ascite, indica-se toraconcentese com retirada não superior a 2 litros, para evitar complicações cardiopulmonares, apesar dos cirróticos tolerarem volumes maiores, não sendo necessária reposição de albumina uma vez que os volumes são menores que 5 litros.
Deve-se evitar a colocação de dreno de tórax para tratamento de HH. Liu e cols (Chest 2004) publicaram 80% de complicações e 33% de mortalidade após drenagem de tórax em cirróticos. A única indicação para drenagem de tórax é a presença de empiema.
TIPS é o principal tratamento do HH enquanto aguarda-se o transplante de fígado, com sucesso entre 70 e 80%. As contra-indicações ao TIPS são idade > 70 anos, encefalopatia, trombose de veia porta, ICC direita, hipertensão pulmonar e MELD > 18. A falta de resposta ao TIPS indica mau prognóstico.
Milanez e cols (Chest 2000) publicaram sucesso de 48%, morbidade de 57% e mortalidade de 39% num seguimento de 3 meses após videotoracoscopia com colocação de cola biológica para fechamento dos defeitos diafragmáticos seguida de pleurodese em cirróticos com HH volumosos. Assim, estes procedimentos devem ser reservados a casos graves, que não dispõem de transplante no médio prazo e não respondem a tratamento clínico e implante de TIPS.
CLD 2014
