PROBLEMAS NA VESÍCULA BILIAR
O que é a vesícula biliar ?
A vesícula biliar é um órgão sacular localizado na parte inferior do lado direito fígado, no formato de uma pequena bexiga.
Suas partes são o ducto cístico (o bico da bexiga), o infundíbulo (a região que se afunila até o bico), o corpo (o grande reservatório) e o fundo (parte oposta ao bico).
Quais as funções da vesícula biliar ?
A função da vesícula biliar é estocar a bile produzida no fígado. Após as refeições , existe produção de um hormônio chamado colecistoquinina pelas células do intestino, que estimulam a contração da vesícula, a qual esvazia e despeja a bile armazenada no duodeno para digestão e absorção de gorduras.
A bile é composta por colesterol , bilirrubinas , lecitina, fosfolipídeos e ácidos biliares , num equilibrio que mantém seus componentes em diluição e sob a forma líquida.
Quais as doenças que afetam a vesícula biliar ?
Várias doenças podem afetar o funcionamento da vesícula biliar.
As principais doenças são :
Inflamação causada por calculos ou pedras (colecistite calculosa)
Inflamação sem calculos (colecistite alitiásica)
Vesícula preguiçosa (Disfunção da vesícula)
Pólipos na vesícula
Vesícula hidrópica
Vesícula em porcelana
Câncer de vesícula
Os problemas mais frequentes na vesícula biliar são :
Mau Funcionamento da Vesícula Biliar
Quase 25% dos adultos podem apresentar sinais ou sintomas de problemas no funcionamento da vesícula biliar. As causas não são bem estabelecidas e o mais comum é o esvaziamento inapropriado com peristalse espontânea em resposta a estímulo hormonal (colecistoquinina). Outros mecanismos são hipersensibilidade visceral ou hiperalgesia.
Algumas situações podem ser fatores desencadeantes : obesidade, diabetes, medicações como bloqueadores de canais de calico e anticoncepcionais.
Anatomicamente, estes pacientes podem ter ductos císticos longos, que levam a dificuldade no esvaziamento da vesícula.
Pacientes queixam-se de cólica biliar semelhante de outras patologias que iniciam-se cerca de 30 minutos após refeições e atingem o pico em mais 30 minutos e podem ser associadas a nauseas e vômitos .
Os exames laboratoriais geralmente são normais.
Ultrassonografia exclui outras causas.
Avaliação do esvaziamento da vesícula (fração de ejeção) pode fechar o diagnóstico :
< 40% – anormal
40 – 55% – intermediário
➢ 55% – normal
Nestes casos tenta-se o alívio dos sintomas com orientações alimentares e uso de antiespasmódicos ou ácido ursodeoxicólico.
20% dos pacientes são submetidos a colecistectomia, mas não há diferença nos resultados clínicos entre a cirurgia e o tratamento conservador, e por isso a cirurgia não é recomendada nos guidelines.
Cálculo na Vesícula
Os cálculos são formados por alterações da concentracão dos componentes da bile , levando à formação de cristais, em torno dos quais formam-se os calculos. As causas mais frequentes são aumento da absorção intestinal de colesterol , redução da absorção de sais biliares e hipomitilidade da vesícula que podem ocorrer e várias situações clínicas.
Os calculos são classificados conforme sua composição predominante, sendo então denominados como sendo de colesterol, sais biliares ou mistos.
Os calculos mais frequentes são os que têm predomínio de colesterol (70%).
O segundo tipo mais comum são os calculos mistos, com 30 a 70% de colesterol , formados por uma combinação de carbonato de calico, fosfato de calico, colesterol e bile.
Os demais cálculos são os formados predominantemente por pigmentos biliares, cujo composição de colesterol é de cerca de 30%, sendo formados por alterações no metabolismo da bilirrubina. São calculos mais escuros e que ocorrem em casos de anemia hemolítica, cirrose, fibrose cística, doenças intestinais . Podem também ocorrer em infecções por helmintos que liberam beta-glucuronidase que hidrolisa a bilirrubina conjugada em bilirrubina não conjugada e ac glucuronico, com precipitação destes componentes juntos com ac graxos e calcio.
A ocorrência de pedras na vesícula é maior em mulheres (16%) que em homens (8%), sendo mais frequente após 40 anos de idade.
Algumas características aumentam as chances de pedras na vesícula :
Idade avançada
Sexo feminine
Susceptibilidade genetica
História familiar
Obesidade
Diabetes
Sedentarismo
Gestação
Colesterol elevado (dislipidemia)
Rápida perda de peso
Síndrome metabólica
Doenças Crônicas do Fígado
Doenças biliares
Doenças Inflamatórias do Intestino
Alguns tipos de anemia
Cirurgias do Estômago e do Intestino (cerca de 20% após 1 anos de cirurgia bariátrica)
Infecções biliares por bactérias ou helmintos
Predisposição genetica
Algumas medicações (fibratos, estrógeno, análogos de somatostatina, contraceptivos orais)
Cerca de 20 milhões de americanos são portadores de pedras (calculos na vesícula), e em torno de 1 milhão de novos casos são diagnosticados anualmente, mas 50 a 70% não tem sintomas no momento do diagnóstico.
Cerca de 10% desenvolvem sintomas durante os primeiros 5 anos e outros 20% em 20 anos após o diagnóstico. Estudos de longo prazo mostraram 18% de sintomas numa acompanhamento de 20 anos.
Pacientes que apresentam calculos na vesícula e são submetidos a transplantes , geralmente desenvolvem sintomas nos primeiros 2 anos
Na grande maioria dos pacientes os sintomas precedem as complicações.
Entre os cerca de 30% que desenvolvem sintomas, cerca de 80% apresentam cólica biliar, e mais de 90% apresentam recorrência dos sintomas durante 10 anos.
10 a 20% dos pacientes que apresentam colecistite calculosa desenvolvem coledocolitíase, que é a migração do calculo para fora da vesícula, percorrendo as vias biliares num trajeto que pode subir para o fígado ou passar pelo pâncreas e chegar no intestino Delgado (duodeno).
A realização de colecistectomia (remoção da vesícula) no paciente assintomático é controversa e deve levar em conta os riscos da cirurgia x da permanência dos calculos por um longo período. Pacientes com anemia hemolítica e transplantados com litíase biliar merecem o tratamento cirúrgico. Outras situações dependem da avaliação dos riscos.
Quando indicada na presença de colecistite, as colecistectomias devem ser realizadas preferencialmente nas primeiras 72 h., uma vez que após esse período torna-se um procedimento mais complexo e de maior risco. Alguns cirurgiões preferem postergar a cirurgia por 6 semanas quando a história de colecistite ultrapassa 72 h, mas estudos mostram que a cirurgia laparoscópica ainda é segura e pode ser realizada mesmo nestas situações.
Colecistites Alitiásicas (Inflamações da Vesícula Biliar sem a presença de calculos)
Colecistite aguda acalculosa pode contribuir com até 10% de todos os casos de colecistite.
Alguns estudos mostram que em até 13% das colecistectomias realizadas por colecistites, não são encontrados calculos.
Ocorrem 2 a 3 x mais em homens que em mulheres, estando presentes em 0,2 a 0,4% dos pacientes em estado grave, na UTI.
Esses achados podem estar associados a estase biliar ou isquemia . inflamações ligadas à infecção pelo H pilori também podem estar presentes.
Estase biliar ocorre em casos de jejum prolongado e uso de dietas parenterais, pela redução da secreção e ação da colecistoquinina.
Isquemias podem ocorrer em casos de choque hemodinâmico com hipotensões arteriais graves.
Podem ocorrer também em vasculites, ateroscleroses, insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica.
A presença de espessamento ou gás na parede da vesícula, barro e distensão são importantes para o diagnóstico.
Pode evoluir com gangrena, empiema , perfuração em mais de 50% dos casos e uma das bactérias envolvidas é o Clostridium.
A mortalidade é alta porque geralmente ocorre em pacientes já previamente graves e o tratamento é cirúrgico.
Colecistites Crônicas
Apresenta-se de várias maneiras, com sintomas que variam de cólica biliar a queixas não específicas como náusea , refluxo, empachamento, eructações.
O achado diagnóstico mais significativo é o espessamento da parede da vesícula biliar ao ultrassom e redução da sua fração de ejeção na colecistografia.
5% tem alterações pré-malignas , metaplásicas, que predispõe ao aparecimento de câncer de vesícula (carcinoma).
O tratamento é a colecistectomia.
Outro problema muito frequente é a presença de pólipo(s) :
Pólipos de Vesícula Biliar
São encontrados em 3 a 7% das pessoas , com igual prevalência entre homens e mulheres de média idade e com fatores predisponentes como hipertensão , diabetes e obesidade.
95% não são pólipos verdadeiros, são benignos e a maior parte de colesterol, mas podem ser adenomiomas ou inflamatórios.
5% são neoplasias benignas ou malignas, a maioria adenomas que podem degenerar para adenocarcinomas. Os malignos são adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, cistoadenomas serosos e adenocantomas.
Poliposes familiares , Peutz-Jeghers, Síndrome de Gardner e hepatite B estão associados a pólipos na VB.
Os fatores de risco para desenvolvimento de pólipos malignos são idade > 60 anos , litíase biliar grande (3 cm) , crônica, colangite esclerosante, tabagismo, tamanho do pólipo > 6 mm, crescimento do pólipo, pólipo séssil , espessamento da parede da vesícula biliar, etnia Indiana.
Normalmente são assintomáticos e achados incidentalmente. Podem ocorrer sintomas inespecíficos.
Ultrassom pode apresentar resultados falso positivos na detecção de pólipos em até 85% dos casos.
Ecoendoscopia tem acurácia maior que US (97% x 76%).
Tomografias tem baixa sensibilidade que US principalmente em pólipos < 1 cm.
Os guidelines europeus recomendam colecistectomia em pólipos > 1 cm.
Outras indicações cirúrgicas , para pólipos < 1 cm são :
Impossibilidade de seguimento por imagem
Idade > 50 anos
Crescimento do pólipo de pelo menos 3 mm num prazo de 6 meses
Pólipos sésseis
Pólipos solitários
Espessura da parede da vesícula
Colelitiase associada
Pólipos < 1 cm podem desaparecer em quase metade dos pacientes ou permanecem estáveis por muitos anos.
O problema mais temido :
Câncer de Vesícula
É de baixa incidência ( 2 em cada 100 mil habitants)
Os fatores de risco para sua ocorrência são : idade avançada, infecções crônicas da vesícula principalmente por Salmonella e Helicobacter, Febre Tifóide, obesidade, pólipos, vesícula em porcelana, síndrom de Mirizzi, colangite esclerosante.
O câncer de vesícula é assintomático até estadios mais avançados e geralmente seu diagnóstico é incidental em exames ou cirurgias realizadas por outros motivos.
O diagnóstico é geralmente feito por US que mostram pólipos, massas, invasoes de estruturas adjacentes, calcificações, e/ou colelitíase associada. Achados sugestivos de câncer são : espessura da parede > 3 mm e vascularizada.
Ecoendoscopia é superior a US no diagnóstico e pode realizar biópsias.
TC pode auxiliary no estadiamento de metastases , principalmente fígado e linfonodos.
RNM pode identificar invasão de estruturas vizinhas, ou invasão vascular.
PET CT pode auxiliary na detecção de metastases distantes.
O tratamento varia de colecistectomia a hepatectomia.
Colecistectomia simples aplica-se apenas ao estadiamento T1a.
T1b – 2 deve envolver ressecção de partes do fígado.
T3 envolve ressecção de órgãos vizinhos.
T4 geralmente é tratado com quimioterapia
